Riziko smrti a zákeřných komplikací u poruch příjmu potravy

Autor: doc. MUDr. Libuše Stárková, CSc., publikováno: 12.9.2009

Práce, které se věnují problematice poruch příjmu potravy, se často orientují na rizika, která zvyšují výskyt těchto nemocí a jejich četnost v populaci. Módní trendy, ideály krásy, zeštíhlující diety, ale i zvyšující se počty obézních v populaci, to jsou témata, kterým je v souvislosti s poruchami příjmu potravy věnována pozornost. Nebezpečí, které vyplývá z vysoce závažných duševních poruch, jakými anorexie nebo bulimie nepochybně jsou, bývá na druhé straně odbýváno prostým komentářem: jsou to nemoci, na které lze umřít.

Poruchy příjmu potravy jsou závažné a život ohrožující nemoci. Americký diagnostický manuál DSM IV, mezinárodně užívaný, uvádí, že je mortalita u mentální anorexie vyšší než 10%. Smrt bývá obvykle v důsledku metabolického rozvratu. Ve stejném manuálu se dočteme, že dlouhodobé důsledky mentální bulimie nejsou známy. Jiná zahraniční literatura pak uvádí, že bulimie má lepší prognózu než anorexie a přibližně polovina pacientek uvádí zlepšení po léčbě. Tato informace může svádět k představě, že je mentální bulimie benigní záležitostí. Je potřeba zdůraznit, že rovněž pacientky trpící mentální bulimií umírají. Ne vždy umírají v důsledku sebevražedného jednání, jak se obecně soudí.

Závažný somatický stav, ve kterém pacientky často dlouhodobě setrvávají, je přímo ohrožuje na životě. Většinou se předpokládá, že je jejich příčinou smrti zejména kardiovaskulární selhání, které souvisí s bradykardií a vznikem náhlé komorové tachykardie. Bezprostřední příčina smrti ale nemusí být vždy jasná. Proto se někteří autoři snaží cestou retrospektivní analýzy dat odhalit důvody, které u pacientek s poruchou příjmu potravy způsobily smrt.

Klinická praxe nám skýtá dost důvodů k tvrzení, že se mentální bulimie často vyskytuje v komorbiditě s emočně nestabilní (hraniční) poruchou osobnosti, se závislostí na alkoholu či drogách, často se setkáváme se sebepoškozováním a sebevražednými pokusy typu intoxikací. Nic z toho ovšem nemusí vést ke smrtelným důsledkům zvláště tehdy, když je celkový tělesný stav včetně hmotnosti zhruba v rozmezí normy. Bulimie může být rozvinuta u pacientek s normální váhou, nadváhou, ale podváhou. Pokud provází bulimickou symptomatologii podváha, somatické důsledky nemoci se pochopitelně zhoršují. Nejde jen o metabolické změny, zejména hypokalémii či hypochloremickou alkalózu, eventuálně o poškození zubní skloviny nebo eroze na sliznici jícnu, které bývají uváděny na prvních místech seznamů komplikací bulimie.

Média zcela výjimečně informují o úmrtí nějaké modelky, která se zhroutila na přehlídkovém molu, výjimečně jsou komentovány nebezpečné, často život ohrožující komplikace, které jsou nepochybně přímým nebo nepřímým důsledkem těchto nemocí. Výsledkem je, že se mladé dívky, které jsou nejčastějšími reprezentantkami těchto nemocí, domnívají, že v rámci mentální anorexie nebo bulimie nejde o nic jiného než o vylepšení tělesné souměrnosti. Tělo a jeho vnější křivky přece každý vidí, takže lze snadno demonstrovat, že svému tělu dokážeme poručit. Tělo je ovšem mnohem víc než tělesné rozměry. To, co se odehrává uvnitř, vidět pochopitelně není. Přísloví říká „co oči nevidí, srdce nebolí…“ Pokud vycházíme z pravdivosti onoho rčení, nemůžeme se divit, že ignorování toho, co se odehrává v jejich tělech, je tak bezbřehé. Pokud nevidím, co je ve mně, nemusím se tím přece znepokojovat, důležitější je přece to, co vidím.

Poruchy příjmu potravy jsou duševními nemocemi, které svou nositelku dovedou pořádně zaslepit. Neustále ji ujišťují, že to, co vidí, je v pořádku. Zkreslené vnímání vlastního těla (porucha body image), která je jednou ze základních charakteristik nemoci, způsobuje, že pacientka není schopna reálně reflektovat velikost svého těla, a dokonce v době těžké kachexie ji vede k přesvědčení, že je tlustá a měla by zhubnout. Má proto logicky reálný strach jíst víc. Možná v anorexii prožívá jakousi závislost na prázdném žaludku, jak tvrdí někteří autoři. Jiní zase hovoří o poruše implicitního učení - jako by se pacientka nemohla naučit a zapamatovat si, že naplnění žaludku normální porcí tloušťku nezpůsobí.
V naivním vidění jiných nezkušených dívek je žaludek nádobkou, kterou lze naplnit a vyprázdnit dle libosti. Najíst se a všechno vyzvracet. Jen si s jídlem zašpásovat a pryč s ním. Nic se přece nemůže stát, naplněnou nádobku lze přece tak snadno vyprázdnit! Jak hluboký omyl!
V rozsahu článku nelze zdaleka vyčerpat veškerý přehled somatických komplikací, které s sebou nesou poruchy příjmu potravy. Mohli bychom hovořit o důsledcích, podmíněných refeeding syndromem, mohli bychom hovořit o změnách velikosti některých mozkových struktur, které mohou provázet těžké stavy kachexie, které se v průběhu normalizace hmotnosti opět upravují. Všechny takové informace přináší rovněž odborný tisk posledních let. Našim cílem bylo ale upozornit jen na nebezpečné a život ohrožující stavy.

Poruchy příjmu potravy jsou duševní nemoci. Kontrola jídla jeho přísným omezováním (hladověním) nebo hladověním a následným přejídáním, které provází bezprostřední potřeba tělo očistit a přijatou energii v potravě nějak vypudit (nejčastěji zvracením), má hluboké psychologické příčiny. Mentální anorexie, jejíž obsahovou náplní je chorobná regulace příjmu jídla, posiluje sebejistotu a sebeúctu pacientky. Být na sebe hrdá, to je velmi příjemný pocit. Je pro pacientku významnější hodnotou než cokoli jiného. „Raději nežít, než být tlustá“, může být základním mottem jejího myšlení a chování. Varování ohledně možného nebezpečí důsledků hladovění, které poskytuje obvykle pacientce široké okolí, pak zůstává bez odezvy.

Opakované přejídání a kontrola příjmu potravy zvracením je základním patologickým chováním nemocných mentální bulimii. Bulimie takovou hrdost na vlastní sebekontrolu samozřejmě nepřináší. Spíše naopak - každé selhání, kterým je přejedení nebo vyzvracení, opakovaně doráží na křehkou sebeúctu pacientky a znovu a znovu ji zraňuje. Běžným obranným mechanizmem každého člověk je vyhnout se tomu, co ho zraňuje. Vytěsňujeme ze své mysli to, o čem nechceme vědět, co nechceme vidět, co by nás mohlo trápit. Nelze se divit, že dívky ignorují signál nebezpečí. Somatické komplikace mohou navíc probíhat pod vlivem přítomné poruchy příjmu potravy atypicky.
Zvláštností průběhu některých komplikací, mohou být určitým varováním. Zdá se být naprostou nutností upozornit na skrytou tvář těchto nemocí, kterou někdy poodhalí až smrt. Výskyt poruch příjmu potravy se v naši zemi v posledních desetiletích zvýšil a zdá se, že se snižuje věk na počátku nemoci. Je potřebné hovořit o konkrétních důsledcích, které se v těle, zmítaném hladověním nebo přejídáním, mohou objevit, a jak nebezpečné pro život mohou být. V rámci poruch příjmu potravy totiž zdaleka nejde o atraktivnost nebo neatraktivnost vzhledu, nejde o štíhlost nebo tloušťku, mnohdy jde skutečně o život nebo smrt.

Zdroj: Psychiat. pro Praxi 2009; 10(3): 112-116

Pozn.: Text je krácen